Publicado na CompliancePME em 27 de outubro de 2022

Um aumento de 30% no volume de solicitações para reembolsos de consultas e procedimentos chamou a atenção da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que iniciou em maio uma ampla investigação sobre o tema junto às principais operadoras de saúde do Brasil. Os crimes foram descobertos através do acompanhamento de métricas e identificação de padrões, alcançados por meio de ferramentas de Inteligência Artificial. Diante dos fatos, especialistas reforçam a importância de programas de integridade e governança corporativa no setor.

A principal prática se dava por meio de reembolsos falsos. Os fraudadores criavam empresas de fachada, utilizavam beneficiários-laranja e prestadores de serviços médicos falsos para solicitar o montante. Alguns dos procedimentos descritos nas notas nunca sequer aconteceram. Segundo a entidade, que apresentou a denúncia ao Ministério Público de São Paulo no último dia 13 de outubro, mais de 34 mil solicitações de reembolso foram feitas desde maio, sendo 17 mil pagas. As irregularidades somam ao menos R$ 40 milhões.

De acordo com o médico e especialista em auditoria em saúde, Waldyr Ceciliano, essa é uma doença comum às operadoras e que precisa ser tratada e prevenida. À frente da True, empresa com expertise em auditoria, compliance e consultoria em saúde, ele lista os principais mecanismos de prevenção e defesa das companhias sobre o tema. “O compliance tem papel fundamental nesse combate, uma vez que esse é o departamento responsável por zelar e proteger a empresa. O compliance deve aplicar periodicamente treinamentos anticorrupção e antifraude, além de promover engajamento contínuo com a alta administração e trabalhar muito bem o monitoramento de dados. A junção do compliance à tecnologia é a base perfeita para um projeto assertivo e de sucesso na área da saúde”.

Além do setor de compliance estruturado, o CEO da True cita outros recursos que devem ser adotados, como a prática do cliente oculto, a auditoria em campo para verificação de internações de alto custo e a estruturação de um canal de denúncias sólido e independente, aliado diretamente ao pilar de investigação. “O canal de denúncias é peça fundamental no combate à ações fraudulentas, porém, o denunciante precisa se sentir confortável e seguro para revelar o que sabe, por isso sempre recomendamos que essa ferramenta seja operada de forma independente”, explica.

Além dos reembolsos, as internações também estão na mira dos auditores. Para inibir a execução de procedimentos em excesso e evitar o longo tempo de permanência nos hospitais sem necessidade, a True elaborou a AMUF – Auditoria Médica em Unidades Fechadas, uma modalidade que permite controlar de perto todos os processos envolvendo o paciente internado em UTI. O modelo intensivista busca, além da redução de custos, aproximar o paciente da operadora de saúde, aprimorando processos e humanizando ainda mais o atendimento. A iniciativa foi criada com base em protocolos internacionais, frutos de intercâmbio da True com instituições americanas para a construção do modelo adotado.

Como acontecem as ações fraudulentas na saúde suplementar?

Segundo a metodologia “Fraud Tree”, que quer dizer árvore da fraude em tradução livre, as ações podem ocorrer tanto no âmbito ambulatorial, como falsidade ideológica, assinatura em branco de guias e autorizações, excesso de uso do plano, solicitações abusivas de reembolsos e honorários médicos, quanto na área hospitalar, que envolve autorizações, uso de OPMEs, medicamentos especiais, reembolsos, honorários, fatura hospitalar, entre outros.

Além de crime, a ação pode gerar ainda riscos físicos e financeiros a todos os usuários de planos de saúde. “Em muitas das vezes, o paciente não sabe que está sendo vítima de solicitações abusivas, como cirurgias e procedimentos sem necessidade. Isso representa, inclusive, um risco à vida do beneficiário. Por outro lado, há pacientes coniventes com a prática, que determinam uma participação nos recursos arrecadados. É uma ação criminosa e perigosa, da qual quem paga a conta é o consumidor, uma vez que os custos das operadoras são rateados pelos usuários”, destaca Ceciliano.

Para as empresas, os danos financeiros e de imagem são enormes e, por vezes, irreversíveis. Por isso, a orientação dos especialistas é investir em monitoramento e prevenção. “Quanto mais cedo você identificar o problema, menor será o impacto dele em sua empresa. A tecnologia veio para nos ajudar nessa questão, nos mostrar que gerenciar processos é fundamental para um desenvolvimento sustentável. Não há mais motivos para esperar acontecer”, finaliza Waldyr.

A True irá fazer uma série especial de podcasts explicando todas as soluções para situações como essa. Acompanhe pelo nosso canal no Spotify True Podcast.

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True – A True é uma plataforma completa voltada para o setor de Saúde, com serviços de compliance, consultoria e auditoria e tem solução integral independente às operadoras, que busca eficiência, economicidade e qualidade dos prestadores de serviços.

Publicada originalmente no Segs